Veiligheid

‘Tijdens een neurologenoverleg in 2022, heeft een aantal van de artsen naar aanleiding van een gebeurtenis rondom het couperen van een aanval, gesproken over de medische zorg in de woningen. Zij hebben hun zorg met ons gedeeld en gevraagd om met verbetersuggesties te komen.

De vraag is hierbij natuurlijk ook wat je van een gemiddelde begeleider kunt verwachten en wat er dan precies wel of niet goed verloopt. Omdat ik niet op aannames af wil gaan, vind ik het belangrijk om een goede analyse te doen. Hoe lukt het ons wel of niet om op de juiste manier zorg te verlenen? En wat is daar dan de aanleiding van? We moeten eerst goed kijken wat er speelt en vervolgens bepalen wat een passende oplossing is. Ik kan me voorstellen dat als iets normaal goed gaat en één keer niet dat we die voorbeelden ook beter onthouden.’

‘Wij hebben afgesproken om eerst een goede analyse te maken op een aantal verschillende gebieden. Zo hebben we leerbijeenkomsten georganiseerd op basis van de aangeleverde casuïstiek en we hebben dossieronderzoek rondom spoedzorg gedaan. Herkennen wij in de dossiers wat overal wordt geschreven of zitten daar hiaten in? Daarnaast hebben we het proces rondom spoed onder de loep genomen: werkt het in de praktijk zoals we het hebben bedacht? Daarin zien we dat er veel aannames zijn, ook over de inhoud van de protocollen. Zo hebben wij bijvoorbeeld een protocol bij aanvallen, waar in sommige gevallen ook saturatie gemeten moet worden. Er was een aanname bij de neurologen dat dit altijd moet en zij verwachten dan ook dat dit gebeurt. Verder kijken we naar de scholing: zit alles wat collega’s moeten weten voldoende in de trainingen geborgd? En als laatste hebben we een analyse van de meldingen in VIM (systeem Veilig Incidenten Melden) gemaakt. Al deze gegevens bij elkaar hebben ons een beeld gegeven over wat er gaande is. Op basis hiervan kunnen we beter bepalen wat we van wie mogen verwachten, want daarover lopen de beelden uiteen.’

‘Ik stond zelf heel neutraal tegenover de brief, ik werkte hier nog maar net. Ik zag dat sommige dingen zeker herkend worden en sommige dingen minder. Het ligt er net aan wie je spreekt, het is een erg divers beeld heb ik gemerkt. Je moet er met een zeker nuance mee aan de slag gaan, dus eerst analyseren en daarmee een gezamenlijk beeld vormen.

Wij hebben veel inspanning geleverd op alle genoemde onderwerpen. Het kostte tijd om zaken te analyseren en te organiseren. Wij wilden alle onderdelen in december gereed hebben, maar dat was te ambitieus.’

‘Wij hebben inmiddels heel veel opgehaald. Een aantal zaken laten zich wat lastiger plannen, dus we moeten nog een laatste leerbijeenkomst organiseren. Wij zien al wel een aantal patronen ontstaan, die we multidisciplinair willen bekijken om te prioriteren en met elkaar aan te pakken. Ook de collega’s van de woningen zijn meegenomen in dit traject, als het gaat over deelname aan bijeenkomsten en samen bepalen wat verbeteringen zijn. Veranderingen nemen tijd, want het vraagt iets van de attitude van alle betrokkenen. Hoe mooi zou het bijvoorbeeld zijn om meer klinische lessen te geven? Alleen daar moet dan ook tijd voor zijn, zowel vanuit de arts als de begeleiders.

Wij pakken dit project aan vanuit het gedachtegoed van risicomanagement, met een prioriteitenmatrix, het scoren van risico’s en helder omschreven verbeteracties. Dan kunnen we de progressie goed in beeld brengen.’

‘Wij moeten dit nog met elkaar bepalen. Wij zien al wel dat er verbetermogelijkheden zijn in het maken van afspraken over de wijze van rapporteren van medische informatie. Ook in het scholingsaanbod kunnen we stappen zetten, door meer aan te bieden bovenop het basisaanbod. Wat daarnaast erg belangrijk is, is om van elk gesprek een leergesprek te maken. Als een begeleider met een vraag naar het Stand-byteam belt of naar de arts, hoe wordt hij of zij dan geholpen? Kan diegene een volgende keer met vertrouwen zelf zaken inschatten of beantwoorden? Dat is iets waar ik graag mee aan de slag wil.’

‘Ik zie graag dat protocollen eerder verfijnd en vereenvoudigd worden, dan dat we meer protocollen ontwikkelen. Wat we nu hebben, zou toegankelijker moeten zijn om te lezen. Als er spoed is, dan zijn vier pagina’s aan tekst niet helpend. Dit zijn mooie projecten om verbeteringen in aan te brengen. Protocollen worden nu vaak geschreven door de artsen. Ik weet niet in hoeverre dit ook in de gebouwen wordt getoetst: kan dit in de praktijk, is het werkbaar, is het leesbaar en sluit het aan bij onze scholingen? Ik weet daar het antwoord nog niet op. Daarnaast wil ik met ‘SEIN Innoveert’ kijken naar dit proces, of we met andere technologie ondersteunend kunnen zijn.’

‘Mijn visie is dat we een gezamenlijke verantwoordelijkheid hebben om elkaar aan te spreken en feedback te geven, ten behoeve van verbetering van de kwaliteit van leven van de bewoners. Uitgaan van de nobele intentie van mensen en dat ze kunnen leren van hun fouten, is belangrijk. Het creëren van een omgeving waarbij mensen de ruimte voelen om fouten te maken en hier transparant over te zijn, is van belang om tot leren te komen.

Leren gebeurt met vallen en opstaan. Door voortdurende processen van verbetering, aanpassingen en toetsingen. Bijvoorbeeld aan de hand van incidenten en klachten: doen we nog steeds het goede? Hebben we het belang van de bewoners en hun kwaliteit van leven in het oog en zetten we ons hierop in? Het herkennen en doorbreken van patronen is voor het leerproces belangrijk. Blijven reflecteren op jezelf als persoon en professional, als vakgroep en organisatie.’

‘De betrokkenheid van collega’s bij onze bewoners wordt heel erg opgemerkt en er gaat mede daardoor heel veel goed. Daar kunnen we ook van leren. Wij kunnen leren van onze fouten, maar ook van onze successen.’