Wat als er een calamiteit plaatsvindt?

Binnen SEIN doen we er alles aan om te zorgen dat onze patiënten en cliënten goede en vooral veilige zorg krijgen. Bij SEIN werken professionele medewerkers en er zijn heldere behandel- en begeleidingsafspraken vastgelegd in protocollen en procedures. SEIN is voor de derde keer NIAZ geaccrediteerd en toont hiermee aan dat het kwaliteitssysteem op orde is. Desondanks blijft de zorg mensenwerk en kan het gebeuren dat fouten worden gemaakt. Heeft een fout ernstige gevolgen en is er een relatie met de kwaliteit van de zorg, dan noemen we dat een calamiteit. 

Een calamiteit heeft een grote impact op de betrokken patiënt en cliënt, diens naasten en op de betrokken zorgverleners. Daarom besteden we hier veel aandacht aan. Als er iets fout gaat, willen we weten wat er precies verkeerd is gegaan. We willen voorkomen dat diezelfde fout nog eens wordt gemaakt, zodat we de zorg kunnen verbeteren. 

Calamiteit melden en onderzoeken 

Als er een zeer ernstig incident heeft plaatsgevonden, dan meldt de betrokken afdeling dat via het management aan de voorzitter Raad van Bestuur en de eerste Geneeskundige van SEIN. Ook als nog niet duidelijk is of het daadwerkelijk een zeer ernstig incident betreft, worden zij geïnformeerd. De eerste Geneeskundige meldt het incident bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

Een melding van een zeer ernstig incident wordt onderzocht door een commissie. Afhankelijk van het incident wordt deze commissie samengesteld waarbij de leden niet verbonden zijn aan de betrokken afdeling(en). Het instellen van de onderzoekscommissie gebeurt namens de Eerste Geneeskundige. Na het uitvoeren van het onderzoek rapporteert de commissie aan de Eerste Geneeskundige en de betrokken RVE directeur. De onderzoekscommissie zoekt uit welke oorzaken geleid hebben tot het incident en formuleert verbetermaatregelen. 

De medewerkers die gevraagd kunnen worden voor deelname in een onderzoekscommissie, worden ondersteund door een functionaris die is geschoold in het uitvoeren van dergelijk onderzoek volgens de Prisma methode. Binnen SEIN wordt een melding systeemgericht onderzocht; het gaat niet om het aanwijzen van een schuldige, maar om het leren van de gebeurtenissen. De basisoorzaken die daarbij gevonden worden, worden volgens het Eindhoven classificatiemodel onderverdeeld in de rubrieken Technisch-, Organisatorisch-, Menselijk- en Patiëntgerelateerd. 

Betrokkenheid van patiënt, familie en/of nabestaanden 

De inbreng van de patiënt of cliënt, zijn familie of van nabestaanden, is van groot belang voor het onderzoek. Daarom hoort een gesprek met de patiënt of cliënt, familie en/of nabestaanden tot de standaard werkwijze van de onderzoekscommissie. Deelname aan een gesprek met de onderzoekscommissie is op basis van vrijwilligheid. Ook als de patiënt of cliënt, familie en/of nabestaanden geen directe betrokkenheid hadden bij de gebeurtenissen, dan nog wordt hen aangeboden om met de onderzoekscommissie te spreken en het uiteindelijke rapport te ontvangen en te bespreken.  

Omdat SEIN het belangrijk vindt om open te communiceren over calamiteiten, vindt u hieronder informatie over het aantal calamiteiten in het voorgaande jaar.

Calamiteiten in 2018

In 2018 hebben er geen calamiteiten plaatsgevonden binnen SEIN. Er zijn dan ook geen meldingen van calamiteiten gedaan bij de IGJ.